Perguntas Frequentes

É comum surgir diversas dúvidas sobre seu plano de saúde, plano odontológico ou seguro de vida, por isso listamos abaixo as perguntas mais frequentes para te ajudar nesse momento:

1 O que é Beneficiário?

Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato de trabalho
rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.

2 O que é Carência?

É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.

3 O que são Reajustes?

A legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária, alteração de sinistralidade e variação de custos. Os reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato

4 Qual a diferença entre seguro saúde e medicina de grupo?

Ambas as empresas ofertam plano de saúde no mercado, a principal diferença entre elas é que a Medicina de Grupo oferece o atendimento através de rede própria, rede credenciada e reembolso em alguns planos. Enquanto que as Seguradoras não podem ter rede própria, por isso seu atendimento acontece através de rede credenciada e reembolso.

5 Quais são as modalidades de coberturas que posso encontrar nos planos de saúde?

Cobertura Ambulatorial, Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia, Cobertura Hospitalar com Obstetrícia, Cobertura dos planos da segmentação Referência e Cobertura Exclusivamente Odontológica.

6 Qual a diferença entre emergência e urgência?

Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.

7 Que exames são considerados simples para meu plano?

Esses são alguns exemplos de exames simples:

  • Exame de análises clínicas;
  • Ultrassonografias;
  • Exames radiológicos simples.

8 E quais exames são considerados complexos?

Já os exames considerados complexos entram:

  • Tomografia computadorizada;
  • Ressonância magnética;
  • Cateterismo cardíaco.

9 O que é doença ou lesão pré-existente?

Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes. O prazo máximo de carência para atendimento destes casos é de 24 meses.

10 O que fazer no caso de doença congênita?

A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.

11 Posso ter um plano mesmo possuindo uma deficiência física?

Ninguém pode ser impedido de obter um plano ou seguro de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência. O atendimento será feito nos limites do plano ou seguro adquirido (ambulatorial, hospitalar, etc.).

12 Como funciona a dependência no plano de saúde? Quem pode entrar?

O direito a dependência ao plano é sempre garantido para filhos e cônjuge (considerados dependentes diretos). Outros graus de parentesco também podem ser aceitos, porém, variam de acordo com as condições gerais de cada companhia, tendo a análise da empresa e verificação das condições comerciais entre a empresa e a seguradora.

Esses outros graus de parentesco citados podem ser: pais, tios, sobrinhos, netos, avós e parentes por afinidade (sogros).

Os planos que estabelecem o limite de idade dos filhos para a dependência, sendo a maioria estipulada de 21 anos (tendo exceções em que contratos estendem a idade), como por exemplo, quando o dependente estiver estudando, em que a dependência do plano pode se estender para até 24 anos.

Para incluir seus dependentes será necessário comprovar o vínculo entre o titular e o possível dependente. Geralmente os documentos necessários são: RG, Certidão de Nascimento, Declaração de União Estável ou Certidão de Casamento.

13 Meus filhos têm direito a usar o plano?

São direitos do recém-nascido (natural ou adotivo), filho de titular de plano de saúde:

  • 1. Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão no plano ou no seguro da mãe ou titular;
  • 2. Ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias a contar do nascimento;
  • 3. Aproveitamento de carências já cumpridas. O filho adotivo até 12 anos tem a garantia de aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante.

14 Filhos adotivos também podem usar o plano?

Sim. Os filhos adotivos também entram como dependentes diretos, mas só quando o processo de adoção estiver totalmente concluído. A adesão a dependência do plano não se aplica a condição de guarda provisória.

15 Como saber se meu plano cobre os custos da minha gestação? E meu parto?

A carência para o parto depende do tipo de contratação do plano. Normalmente quando há carência, ela será de 300 dias para o parto em si e 180 dias para possíveis complicações durante a gestação. Complicações essas que podem ser: aborto, desidratação causada por vômitos incontroláveis, diabete gestacional, gravidez fora do útero, hipertensão, infecção urinária grave, parto prematuro, rompimento ou rotura da bolsa amniótica e sangramentos ou hemorragias.

16 O plano é responsável pelas despesas de acompanhantes?

Os pacientes menores de 18 anos têm direito à cobertura de despesas do acompanhante. As operadoras podem estender esta cobertura para os maiores de idade, desde que previsto em contrato.

17 E se eu for demitido da empresa, posso continuar com meu plano?

Se a demissão em questão for sem justa causa, o ex-colaborador poderá continuar usufruindo do plano de saúde (se o mesmo pagava uma parte do seu próprio plano, não incluindo dependentes ou coparticipação). Caso a empresa que realizava o pagamento integral do plano, o ex-colaborador não possui direito de solicitar a permanência.

Após a demissão, o beneficiário tem direito de permanecer no plano oferecido pela empresa (só que por tempo determinado – de seis meses a dois anos), caso venha a arcar com 100% do pagamento do plano. Sendo essa prática não recomendável, por conta da validade que o plano passa a ter, no qual o beneficiário perde totalmente a segurança, fazendo com que seja necessário contratar um novo plano, mais cedo ou mais tarde.

18 E se eu me aposentar?

O funcionário que se aposentar e que tenha contribuído, em função de vínculo empregatício, para plano ou seguro saúde pelo prazo mínimo de 10 anos poderá manter seu vínculo como beneficiário, por prazo indeterminado. Esta regra vale para aposentadorias a partir de 3/9/98. Para tanto deverá assumir o pagamento integral do plano ou seguro.

19 O que é Plano de Referência?

É a modalidade mais completa e abrangente. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica, hospitalar, odontológica, de urgência e emergência, no âmbito do território brasileiro.

20 O que é a Sinistralidade?

É o resultado imediato da utilização dos planos de saúde, seja através de cirurgias, consultas ou exames. Esse resultado é gerado a cada vez que o segurado utiliza o plano de saúde, cada sinistro é um custo. Depois de utilizado é feito um cálculo, transformado em percentual, esse percentual é o que impacta os custos com o plano de saúde.

21 O que é a Área de Abrangência?

É a área geográfica delimitada que define a cobertura de assistência à saúde contratada, onde a operadora se compromete a atuar.

22 E se eu tiver alguma emergência ou urgência, meu plano irá cobrir?

As operadoras de saúde garantem a cobertura aos atendimentos de emergência e urgências, mas o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas.

23 Como o plano lida com casos de transplantes?

Os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade, ficando, portanto, fora da cobertura dos planos e seguros saúde, com exceção dos que estabelecerem esta cobertura no contrato. A legislação prevê, inicialmente, apenas a cobertura para os transplantes de córnea e rim.

24 Como o plano atende casos de órteses e próteses?

De acordo com a Lei nº 9.656 de 1998, a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis) é obrigatória.

Porém, no artigo 10 da mesma Lei, é permitida a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros.

25 O plano cobre casos de transtornos psiquiátricos?

Por lei, todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (CID) tem garantia de tratamento com cobertura do plano de saúde. A lei também prevê cobertura de consultas e tratamentos ilimitado, incluindo internação, exames laboratoriais, além de lesões através de tentativas de suicídio e/ou auto agressões.

26 O que fazer quando há indisponibilidade de leito?

É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.

27 Existe um número de consultas limite?

Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.

28 O que é o contrato de Adesão?

Os planos e seguros de saúde costumam adotar o chamado contrato de adesão. Nesta modalidade de contrato, a operadora estabelece unilateralmente as cláusulas. O consumidor adere às cláusulas, sem possibilidade de alterar seu conteúdo.

29 O que é Cobertura Parcial Temporária?

Os contratos podem conter cláusula que suspenda a cobertura de eventos ligados a doenças e lesões preexistentes, por prazo máximo de 24 meses. Ou seja: durante este período, apenas eventos não ligados a estas doenças e lesões receberiam atendimento. Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.

30 Como é definido o período de carência?

A carência é o prazo que se aguarda após a assinatura do contrato até o momento efetivo de utilização do plano, que pode variar de acordo com cada operadora. O período de carência é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

  • 24 horas para casos de urgência, como acidentes, complicações na gravidez, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
  • 300 dias para partos em que a gestação chegou ou passou da 38ª semana (excluídos os partos prematuros);
  • 24 meses para doenças e lesões preexistentes (quando o beneficiário ou representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão do plano);
  • 180 dias para demais situações.

31 Como tratar da adaptação de contratos antigos?

A adaptação prevista na lei é facultativa. O consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica tem o direito de optar pelo novo contrato/apólice ou pela permanência na contratação anterior. São contratos antigos os que foram assinados até janeiro de 1999. Eventuais adaptações dos contratos antigos e em curso não podem implicar em prejuízo ao consumidor, principalmente no que se refere a:

  • 1. Contagem dos períodos de carência;
  • 2. Prazos para atendimento de doenças preexistentes;
  • 3. Prazos para aquisição de benefícios (rescisão de contrato de trabalho ou aposentadorias).

32 O que acontece no caso de atraso de pagamento?

A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência. O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.

33 O que é Portabilidade?

A Portabilidade se consiste na contratação de um plano de saúde, da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem a necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

34 Após quanto tempo depois da contratação minha carteirinha será entregue?

A carteirinha física tem o prazo de 10 a 15 dias, pois conta o período de produção da carteirinha e entrega dos Correios. Mas temos uma dica: Utilize o aplicativo da seguradora para ter acesso a sua carteirinha virtual, tendo um uso inteligente do seu plano com a tecnologia, pois muitas seguradoras não emitem mais a carteirinha física.

35 O que é e quais são as regras para um plano de Coparticipação?

Nesse tipo de plano o beneficiário paga um valor à parte para realizar um procedimento ou evento, o que possibilita que as operadoras de saúde ofereçam valores mais acessíveis na mensalidade.

As regras para o plano de Coparticipação são:

  • O valor que o beneficiário paga não pode ultrapassar o valor da mensalidade ou 12 mensalidades;
  • Exames preventivos, tratamento de doenças crônicas e exames de pré-natal e neonatal são isentos de cobrança para mais de 250 procedimentos;
  • É proibido realizar a coparticipação diferenciado por doença ou patologia;
  • Durante a internação ou para atendimento em pronto socorro, deve ser aplicado somente o valor monetário fixo e único, em que contempla todos os serviços e procedimentos;
  • Toda e qualquer informação deve ser detalhada no contrato;
  • As operadoras de saúde têm o dever de divulgar o extrato de todos os procedimentos, com seus respectivos valores em seus sites, na área do Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS);
  • Percentual máximo da coparticipação não pode ultrapassar 40% do valor do procedimento.

36 Como funciona a solicitação de reembolso?

O reembolso deve ser solicitado quando fizer um atendimento médico fora da rede credenciada do plano e receber o valor integral ou parcial de volta (sendo acordado no momento da assinatura do contrato). O reembolso é um benefício garantido, porém, vale ressaltar de que ele varia de acordo com o contrato.

A solicitação deve ser feita diretamente com a operadora de saúde para pedir o requerimento e apresentar os documentos (comprovante da consulta, nota fiscal e justificativa de abertura do pedido do reembolso). Só é necessário se atentar ao prazo máximo de apresentação do registro, pois cada operadora tem suas regras e prazos.

37 Como cancelar o plano de saúde?

O cancelamento se dá através do envio de uma carta a operadora formalizando a intenção do cancelamento do plano. É importante sempre se atentar ao prazo mínimo de permanência no plano e prazo de aviso prévio para o cancelamento, ambos definidos em contrato. Nunca deixe de efetuar a formalização do cancelamento junto a operadora para não acarretar dividas e cobranças futuras.

38 Como funciona o reajuste anual dos planos empresariais?

Para os planos empresariais, a divisão é feita em 3 formas:

  • Empresas com menos de 30 beneficiários: as operadoras reúnem um grupo único com todos os seus contratos coletivos para aplicação da mesma % de reajuste, o nome dessa medida é Agrupamento de Contratos. Esse agrupamento dilui o risco dos contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados. O reajuste deve ser divulgado pela própria operadora em seu portal na internet no quinto mês de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte, podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversários.
  • Pequenas e Médias empresas com 30 a 99 beneficiários: segue a mesma forma acima (com análise da carteira), porém, o reajuste é calculado no mês anterior ao mês do aniversário, analisando o resultado da carteira até àquele ponto. Por exemplo: se o aniversário da empresa é no mês de junho, a análise é feita no mês de maio, com os dados obtidos até o mês de abril.
  • Empresarial grupal (normalmente com mais de 100 beneficiários): no reajuste é levado em conta a utilização do plano pelos colaboradores e a inflação médica, sendo sua análise de utilização exclusiva no segurado, não através da carteira. Ele é calculado de acordo com o todo que a empresa utiliza do plano, por isso é necessário cada colaborador fazer a sua parte para que, além do reajuste não ser exorbitante e a empresa/colaborador não ser prejudicada, a boa utilização do plano ofereça uma melhor qualidade de vida, preservação da saúde e muitos outros benefícios.

Ainda ficou com dúvida? Envie um e-mail para suporte@setorbeneficios.com.br

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